مجید افسر
امروز در حین ورق زدن و بررسی مطبوعات داخلی ایران، چشمانم خیره به انبوه گزارشها و تحلیلهایی ماند که درباره وضعیت بیمه اجتماعی و درمان کشور منتشر شده بود. اما در میان این صفحات و ستونهای فشرده، هرچه بیشتر کاویدم، کمتر نشانهای از بهبود یافتم؛ گویی تمامی این اخبار در تصویری یکپارچه از سیاهی، ناامیدی و فرسودگی ساختار درمانی همداستان بودند. این گزارشهای تکاندهنده به وضوح نشان میدادند که چگونه سیاستهای غلط، ناکارآمدی و بیتفاوتی دولت فعلی، نظام سلامت را به زانو درآورده و آن را به یک وضعیت بسیار ناگوار و بحرانی کشانده است؛ دولتی که امروز مسئول اصلی این رهاشدگی، سقوط کیفیت خدمات و تحمیل مخارج کمرشکن بر گرده ضعیفترین طبقات جامعه است.
پشت ارقام سرد و عناوین تکراری اخبار کارگری، جریانی ملموس از رنج انسانی در حرکت است؛ روایتی تلخ از وضعیت درمان و بیمه در جامعه که هر ذهن دغدغهمند و عدالتخواهی را به تأمل وامیدارد. آنچه در این میان رخ میدهد، نه یک ناهنجاری مدیریتی ساده است و نه یک تقصیر اداری گذرا، بلکه نشانهای آشکار از یک ساختار عمیقاً ناعادلانه است. رویکردی که در آن، رفاه و سلامت انسانها به کالایی گرانبها تبدیل شده و منطق سود، جایگزین حق و عدالت گردیده است. این مسئله، یک جزییات فنی در راهروهای یک سازمان اداری نیست؛ این موضوع، با نبض زندگی روزمره میلیونها انسان زحمتکش و بازنشستهای گره خورده که پس از یک عمر تلاش، در طوفان هزینههای درمانی رها شدهاند.
حذف خدمات ضروری؛ نشانهای از نگاه بنگاهداری به سلامت
برای درک عمق این بحران، کافی است به یکی از تصمیمات اخیر سازمان تأمین اجتماعی بنگریم: حذف آزمایش ویتامین دی از لیست تعهدات بیمه پایه. در نگاه اول، شاید این تغییر یک جزییات اداری به نظر برسد، اما وقتی آن را در بستر واقعیتهای جامعه بررسی میکنیم، نمادی از یک روند نگرانکننده آشکار میشود. سازمان تأمین اجتماعی که بر اساس فلسفه وجودی خود موظف به حمایت از کارگران در برابر مخارج سنگین بیماری است، با استناد به افزایش قیمت کیتهای آزمایش، به سادگی این خدمت عمومی را از سبد حمایتی خود خارج میکند.
نکته تکاندهنده اینجاست که افزایش هزینهها برای سازمان، دلیلی قاطع برای عقبنشینی از تعهدات تلقی میشود، اما کمرنگ شدن سفره مردم و افزایش سرسامآور هزینههای زندگی تحت تأثیر تورم، کمترین جدیتی در تصمیمگیریها ندارد. این دوگانگی رفتاری، بیانگر نگرشی است که سازمانهای حمایتی را نه به عنوان نهادی عامالمنفعه، بلکه همانند یک بنگاه اقتصادی سودده مدیریت میکند.
وقتی سهم بیمه پایه از یک خدمت درمانی به صفر میرسد، امکان استفاده از بیمه تکمیلی نیز برای آن خدمت از بین میرود. این یک زنجیره فرساینده است؛ یک تصمیم کوچک بوروکراتیک، کل سیستم حمایتی را مختل کرده و باری مضاعف بر دوش بیمار میگذارد. پاسخهای اداری و خشکی نظیر «بر اساس تعرفهها این خدمت خارج گردیده است»، بیش از آنکه روشنگر باشد، نشاندهنده بیتوجهی ساختار به سرنوشت انسانهایی است که پشت این بخشنامهها قرار دارند. حتی محدود کردن این آزمایشها به یک یا دو مرکز خاص در شهرهای بزرگ نیز چارهساز نیست، چرا که تنها نتیجه آن، تحمیل هزینههای پنهان رفتوآمد، اتلاف وقت و ایجاد صفهای طولانی و استرسزا برای قشر آسیبپذیر است.
نظام بیمهای طبقاتی؛ درمان مشروط به توان مالی
ابعاد نابرابری زمانی عمیقتر میشود که نگاهی به ساختار بیمههای خویشفرما و مشاغل آزاد بیندازیم. این ساختار نشان میدهد که نظام بیمهای، بیش از آنکه مبتنی بر اصل تضمین اجتماعی همگانی باشد، به سمتی حرکت کرده که متناسب با توان مالی افراد عیار پیدا میکند.
* بیمه اجباری کارگران: افرادی که در کارگاههای رسمی مشمول قانون کار هستند، از حمایت نسبی کارفرما و شبکه ایمنی مانند بیمه بیکاری و غرامت دستمزد ایام بیماری برخوردارند.
* بیمه مشاغل آزاد و اختیاری: کارگران ساختمانی، زنان خانهدار، دانشجویان و کسبه کوچک در این دسته قرار میگیرند. در این چارچوب، فرد باید بسته به توان مادی خود، خدمات درمانی را خریداری کند.
اگر فردی توان پرداخت سهم درمان را نداشته باشد، به راحتی از یک حق اساسی محروم میشود. این یعنی سلامت به یک کالای اختیاری تبدیل شده است؛ رویکردی که هر روز بر عمق نابرابری در جامعه میافزاید و هزینههای سلامت را از نهادهای عمومی به جیب خالی طبقات کمدرآمد منتقل میکند.
فریادهای بیصدا؛ تعلیق حق بیمه و اضطراب مداوم
فاجعه انسانی زمانی رخ میدهد که کارگران حتی با وجود کسر منظم حق بیمه از حقوق ناچیزشان، به دلیل عدم واریز آن توسط برخی کارفرمایان به حساب سازمان تأمین اجتماعی، در عمل بدون پوشش بیمهای رها میشوند. عبارت تلخ «درمانِ بیدرمان» توصیف عینی وضعیت کارگری است که در مواجهه با بیماری، ناچار است تمام هزینهها را به صورت آزاد بپردازد.
این وضعیت، فراتر از یک چالش حقوقی، یک بحران عمیق اخلاقی است. کارگری که درگیر اضطراب دائمی ناشی از هزینههای احتمالی بیماری خود و خانوادهاش است، چگونه میتواند با آرامش خاطر به زندگی و کار بپردازد؟ این حجم از استرس و ناامنی، نهتنها سلامت جسمی و روانی نیروی کار را فرسوده میکند، بلکه پایههای همبستگی اجتماعی را نیز سست مینماید.
بیماری؛ سرآغاز سقوط اقتصادی خانوادههای کارگری
«بیماری، نقطه آغاز بحران اقتصادی خانوادههای کارگری است.»
این واقعیت عینی جامعه امروز است. در ساختاری که همهچیز در آن تجاریسازی شده، بیماری از یک پدیده طبیعی زیستشناختی به یک فاجعه مالی کمرشکن تبدیل میشود. کارگری که بیمار میشود، همزمان با کاهش درآمد و افت توان کاری، با مخارج سنگینی روبرو میگردد که میتواند تمام دسترنج یک عمر او را ببلعد و خانوادهاش را به ورطه فقر بکشاند.
حقوق بیمار فراتر از دریافت خدمات اولیه دارویی است؛ این حقوق شامل حفظ کرامت انسانی، آگاهی از روند درمان و دسترسی عادلانه به امکانات است. اما ضعف در نظارت و پیچیدگیهای اداری سبب شده بسیاری از بیماران در راهروهای سرد مراکز درمانی سرگردان شوند.
باید به روشنی تاکید کرد که نقد این ساختار ناعادلانه، هرگز به معنای تقابل با جامعه پزشکی و کادر درمان نیست. پرستاران و کارکنان نظام سلامت خود پارهای از همین پیکره جامعه هستند که تحت فشارهای کاری شدید و کمبود امکانات قرار دارند. مسئله اصلی، نقد ساختاری است که سلامت جامعه را به بستر سودآوری تبدیل کرده و انسانها را در سختترین لحظات زندگی یعنی دوران بیماری، تنها میگذارد.
نمونههای موفق بغل گوش ایران
در همین بستر، برای درک دقیقتر ابعاد این فاجعه ساختاری، ناگزیر از روی آوردن به مطالعات تطبیقی هستیم تا ببینیم چگونه کشورهای دیگر توانستهاند با طراحی مدلهای انسانی، حق بر سلامت را پاس بدارند؛ بررسی این الگوها به روشنی اثبات میکند که کمکاری، بنبست کنونی و وضعیت خراب ایران را نمیتوان صرفاً و به طور کامل به پای تحریمها نوشت. اگرچه تحریمهای وحشیانه آمریکا و فشارهای بیرونی بیشک بر اقتصاد کشور سایه انداخته و تأثیر مخرب داشته است، اما واقعیت بنیادین و عریان این است که جامعه امروز ما، اسیر چنگال یک دولت هارِ نئولیبرال است؛ دولتی که در پیشبرد سیاستهای ضدرفاهی، خصوصیسازی سلامت و پسزدگی از مسئولیتهای اجتماعی، نمونهاش در بیرحمی و وفاداری به منطق سرمایهداری در جهان کمتر پیدا میشود.
یکی از درخشانترین و پربسامدترین نمونههای موفق در میان کشورهای با درآمد پایینتر، تجربه کشور تایلند است. تایلند با اجرای برنامه «پوشش همگانی سلامت» در سال ۲۰۰۲، توانست در کمتر از یک دهه، جمعیت عظیم و عمدتاً غیررسمی خود را زیر چتر یک نظام درمانی کارآمد و نسبتاً عادلانه قرار دهد. پژوهشهای تطبیقی متعدد، از جمله مطالعه دقیقی که در نشریه معتبر «حقوق بشر در مراقبتهای سلامت» منتشر شده و توسط دانشگاه استنفورد نمایه شده است، نظام سلامت تایلند را به عنوان یکی از مدلهای موفق در میان کشورهای در حال توسعه معرفی میکند. همچنین گزارش سازمان بینالمللی کار که به بررسی طرحهای بیمه همگانی در ده کشور با درآمد پایین و متوسط پرداخته، بر تجربه تایلند به عنوان مثالی از موفقیت در پوشش جمعیت شاغل در بخش غیررسمی تأکید دارد. اما رمز موفقیت تایلند در چیست؟ پاسخ را در تحلیلهای عمیقتر میتوان یافت: بر خلاف مدل غالب در ایران که بر اساس «بیمههای اجتماعی اجباری با پایه حقوق و دستمزد» (مدل بیسمارک) طراحی شده و عملاً بخش عظیمی از جامعه را که در مشاغل غیررسمی و فصلی شاغلاند، از مدار حمایت خارج میکند، نظام تایلند بر پایه تأمین مالی از طریق مالیاتهای عمومی (مدل بوریدج) استوار است. در این مدل، دولت با استفاده از درآمدهای مالیاتی، یک صندوق واحد و همگانی ایجاد میکند که همه افراد جامعه، صرفنظر از وضعیت شغلی و توانایی پرداخت حق بیمه، از آن بهرهمند میشوند. این مدل که در یک مقاله تحلیلی از یک پژوهشگر برجسته در دانشگاه آکسفورد، به عنوان راهکاری کلیدی برای کشورهای جنوب جهانی معرفی شده، با واقعیت اقتصادی جوامعی که بیش از ۷۰ تا ۹۰ درصد اشتغال آنها غیررسمی است، همخوانی بیشتری دارد. تایلند با این رویکرد، نه تنها توانست عدالت را در دسترسی به خدمات سلامت ارتقا دهد، بلکه با حذف هزینههای کمرشکن درمان از دوش خانوارهای فقیر، گامی مؤثر در کاهش فقر و نابرابری برداشت.
نکته قابل توجه آنکه، حتی در میان کشورهای با درآمد پایینتر از ایران، نمونههای موفق دیگری نیز یافت میشوند. کشور سریلانکا با وجود سالها جنگ داخلی و درآمد سرانهای که در مقایسه با ایران بسیار کمتر است، یکی از قدیمیترین و معتبرترین نظامهای درمانی رایگان و مبتنی بر مالیات را در منطقه آسیای جنوبی حفظ کرده است. در یک مطالعه تطبیقی که به بررسی نظامهای تأمین مالی سلامت در قرقیزستان، سریلانکا و تایلند پرداخته و توسط مؤسسه مطالعات توسعه فیلیپین منتشر شده، سریلانکا به عنوان کشوری با بهترین پیامدهای سلامت در میان کشورهای همتراز خود از نظر شاخصهایی چون مرگومیر نوزادان و مادران و همچنین کمترین سهم هزینههای درمان از جیب مردم معرفی شده است. این دستاورد در حالی حاصل شده که سریلانکا همواره با کسری بودجه و محدودیتهای مالی جدی دست به گریبان بوده است. این نشان میدهد که مدیریت منابع، اولویتگذاری صحیح و طراحی نظام بر اساس اصول عدالتخواهانه، میتواند کارایی بیشتری نسبت به صرفاً افزایش بودجه داشته باشد. در مقابل، آنچه در ایران شاهد آن هستیم، علیرغم درآمدهای نفتی قابلتوجه در طول دهههای گذشته، نه تنها عدالت را نادیده گرفته، بلکه با ایجاد نظامهای موازی و پیچیده بیمهای که هر یک با منطق اقتصادی خود عمل میکنند، عملاً منابع انبوه را هدر داده و بار سنگین هزینهها را بر دوش فقیرترین اقشار جامعه نهاده است.
اما شاید مهمترین و درخشانترین مثال در جنوب جهانی، که روندی کاملاً متضاد با رویکرد نئولیبرالی ایران را به نمایش میگذارد، تجربه جمهوری خلق چین باشد. چین با جمعیتی بیش از یک میلیارد و چهارصد میلیون نفر و با وجود نابرابریهای اقتصادی میان مناطق شهری و روستایی، طی دو دهه اخیر، یک تحول شگفتانگیز در نظام بیمه درمانی خود ایجاد کرده است. بر اساس گزارشهای رسمی و دادههای علمی، چین با ایجاد یک نظام بیمه درمانی چندلایه اما یکپارچه، موفق شده است نرخ پوشش بیمه پایه خود را به حدود ۹۵ درصد جمعیت برساند. این نظام که از دو ستون اصلی تشکیل شده است؛ بیمه درمانی برای کارکنان شهری که به صورت مشارکتی توسط کارفرما و کارگر تأمین میشود و بیمه درمانی برای ساکنان شهری و روستایی که ترکیبی از یارانه دولتی و سهم ناچیز فردی است، توانسته است شبکهای امن و کارآمد برای اکثریت قریببهاتفاق جامعه چین ایجاد کند. دولت مرکزی چین از سال ۲۰۱۸ تاکنون، مبلغی بالغ بر سه تریلیون یوان (معادل بیش از ۴۲۵ میلیارد دلار) را به عنوان یارانه به صندوق بیمه درمانی تزریق کرده و امسال، سهم یارانه دولتی در بیمه ساکنان شهری و روستایی به بیش از ۶۰ درصد از کل حق بیمه رسیده است. این حجم از حمایت مالی سنگین دولت از نظام سلامت، در تضاد کامل و مطلق با سیاستهای پسزدگی دولت از حوزه رفاه و انهدام حمایتهای اجتماعی در ایران قرار دارد.
علاوه بر این، چین با درک عمیق چالشهای ناشی از مهاجرت گسترده نیروی کار از روستاها به شهرها، اصلاحات مهمی را برای قابلحمل کردن بیمه (قابلیت انتقال پوشش در سراسر کشور) به اجرا گذاشته است. پژوهشی که در مجله معتبر «اقتصاد عمومی» به چاپ رسیده و به بررسی تأثیر اصلاحات «بازپرداخت فوری فرامنطقهای» در چین پرداخته، نشان میدهد که این اصلاحات نه تنها نرخ ثبتنام در بیمه را در میان مهاجران حدود ۴ درصد افزایش داده و هزینههای پرداختی از جیب آنان را ۲۲ درصد کاهش داده است، بلکه به طور خاص به نفع مهاجران کمدرآمد، کمسواد و شاغل در بخش غیررسمی بوده و شکاف پوشش بیمهای را به طور قابلتوجهی کاهش داده است. در ایران، اما کارگری که از یک شهر به شهر دیگر نقل مکان میکند، عملاً با انبوهی از موانع اداری و خلأهای پوششدهنده مواجه میشود و بیمهاش نه تنها قابل حمل نیست، بلکه ممکن است ماهها به دلیل واریز نشدن حق بیمه از سوی کارفرما، باطل شود، همانگونه که در گزارش کارگران «ساحل صید کنارک» به وضوح به آن اشاره شد. این تفاوت بنیادین در رویکرد، نشاندهنده نگاه کاملاً متضاد چین و ایران به مقوله سلامت است. در چین، سلامت یک سرمایه ملی و یک پیششرط برای توسعه پایدار تلقی میشود، در حالی که در ایران، در سایه حاکمیت نئولیبرالیسم وطنی، به یک کالای مصرفی لوکس و البته سودآور برای بخش خصوصی و واسطهها تبدیل شده است.
اما آیا همه نمونههای جنوب جهانی موفق هستند؟ مسلماً خیر. برای نمونه، کشورهای دیگر نظیر اندونزی نیز با وجود داشتن قوانین مترقی، در عمل با ضعف زیرساختها و اجرای ناقص قوانین دست به گریباناند. اما وجود این استثناها و چالشها، هرگز این واقعیت را زیر سؤال نمیبرد که بسیاری از کشورهای با درآمد مشابه یا پایینتر از ایران، با انتخاب مدلهای هوشمندانه و متعهدانه، توانستهاند از بحران درمانی مزمن و مخربی که ایران با آن دست به گریبان است، عبور کنند. تجربه این کشورها به روشنی نشان میدهد که بحران سلامت در ایران، ریشه در کمبود منابع یا اجتنابناپذیریهای اقتصادی ندارد، بلکه نتیجه مستقیم و بلافصل سیاستگذاریهای مبتنی بر ایدئولوژی نئولیبرالی و نگاه ابزاری و استثمارگرایانه به نیروی کار و سلامت عمومی است. این سیاستها که با اصرار بر مدل بیسمارک در کشوری با ۷۰ درصد اشتغال غیررسمی، عملاً اکثریت جمعیت را از پوشش مؤثر محروم کرده و با حذف تعمدی نقش حمایتی دولت، هزینهها را به جان طبقه کارگر و بازنشسته میاندازد، یک شکست تاریخی و جنایتبار در حوزه رفاه اجتماعی محسوب میشود و صدای اعتراض آن، نه فقط در خیابانها، بلکه در گزارشهای کارگری و دادخواهیهای مردمی، هر روز رساتر از روز قبل به گوش میرسد.
به سوی ساختاری انسانی و عادلانه
راه برونرفت از این بحران، در تایید یا اصلاحات جزئی این سیستم ناکارآمد نیست؛ بلکه نیازمند بازگشتی بنیادین به اصول عدالت اجتماعی و مسئولیت جمعی است. سلامتی نباید کالایی مشروط به تمکن مالی باشد، بلکه باید به عنوان حق اساسی و غیرقابل انکار برای هر انسان به رسمیت شناخته شود.
تحقق این نظام حمایتی، مستلزم ایجاد یک ساختار درمانی همگانی، رایگان و باکیفیت است که هزینههای آن از طریق منابع پایدار ملی و مالیاتهای عادلانه تامین شود، تا هیچکس به خاطر یک بیماری، به ورطه فقر و ناامیدی سقوط نکند. آگاهی جامعه نسبت به حقوق قانونی خود و پافشاری بر کرامت انسانی، گام نخست برای پایان دادن به این رویکردهای آسیبزا و ساختن فردایی است که در آن، جان و سلامت انسانها بالاتر از هر منفعت مادی دیگری قرار گیرد.